MODELO DE EXAMEN MENTAL
Del Examen Físico General.
4. Conciencia y estado psíquico (Examen mental).
En esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante
el cual se obtiene información respecto al grado de alerta,
el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de ánimo.
Estos son aspectos que forman parte de la evaluación del estado
mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.
Habitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, se
captan distintos aspectos: la forma cómo se viste, cómo
se desenvuelve, cómo conversa, cómo analiza la situación,
el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo permite también
formarse una idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado
anímico, su educación, etc.
Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona.
Si su instrucción es muy básica, no se podrán
solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que requieran
conocimientos que nunca adquirió.
Entre los aspectos que se analizan en la evaluación del estado mental,
destacan:
1) NIVEL DE CONCIENCIA.
Este parámetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o
nivel de alerta) y la capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad
de identificarse a sí mismo, orientación en el tiempo,
respecto al lugar en dónde está, reconocimiento de personas).
Capacidad de orientarse:
Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:
- Orientación respecto a sí mismo: ¿Cómo se llama? ¿qué edad tiene? ¿en qué trabaja? ¿con quién vive?...
- Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana es hoy?...
- Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?...
- Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona?
El saber el nombre o aspectos muy personales de sí mismo, es de las últimas
cosas que se pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten
formarse una idea de lo lúcido o desorientado (confuso)
que pueda estar el paciente.
Compromiso cuantitativo de conciencia:
Se evalúa el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia,
especialmente en lo referente a la dificultad para despertar y dar
respuestas ante estímulos externos.
La diferencia de los distintos niveles se va determinando según el tipo
de estímulo que es necesario aplicar y la calidad de las respuestas
que se obtienen. Los estímulos van desde hablarle a la persona
(con voz normal o más fuerte), producir un ruido, tocarlo o
remecerlo, hasta estímulos capaces de producir un dolor (nociceptivos),
pero sin dañarlo. Estos últimos pueden ser un pellizco
en la región infraclavicular, presionar con los nudillos sobre
el esternón, presionar un lecho ungueal o aplicar presión
sobre uno de los procesos mastoídeos.
De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso
de conciencia:
- Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan.
- Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz más fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo.
- Obnubilación. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente y está algo desorientado (confuso). No muestra interés en el medio ambiente.
- Sopor. Es una etapa más avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de sí mismo ni del ambiente.
- Coma. Es el nivel más avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estímulos dolorosos. Algunas reacciones que se pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de descerebración). Los signos vitales se mantienen.
2) LENGUAJE
Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :
- entender preguntas.
- responder preguntas en forma atingente.
- entender textos escritos
- escribir un idea.
- nombrar objetos que se le muestran.
Los hallazgos dependerán del trastorno que exista.
Evaluación del lenguaje.
Se conversa con el paciente y se evalúa cómo es la comunicación
que se logra. Si se aprecia un trastorno, podría ser necesario
ir a un nivel más básico, con preguntas u órdenes
simples, como: “Saque la lengua”, “Levante las
manos”, “Cierre los ojos”, etc. Si el paciente
responde en forma adecuada, significa que es capaz de comprender
la orden y entregar una respuesta atingente, aspectos que no siempre
van de la mano.
Una afasia es una pérdida o alteración del lenguaje y sus
características dependerán de la ubicación
del daño cerebral. Puede ser:
- afasia global: pérdida casi completa de la comprensión y emisión del lenguaje
- afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra, pero no logra emitir las palabras para comunicarse. Es frecuente que la lesión esté en la porción posterior de la tercera circunvolución frontal izquierda, áreas corticales frontales vecinas y sustancia blanca subyacente. El paciente tiene además una hemiplejía derecha.
- afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le dice, aunque es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr entender ya que intercala parafasias (sustitución de una palabra por otra, con distinto significado, aunque tengan algún parecido en la fonética), y termina siendo una jerigonza. La lesión puede estar en la región temporal posterior izquierda. Con frecuencia, el paciente no presenta hemiplejía.
No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulación
de las palabras, ni con una disfonía, que se relaciona
con cambios del tono de la voz.
Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia
es una incapacidad para escribir.
3) MEMORIA.
Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o más antiguos)
y de retener nueva información.
- Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dónde estudió, dónde trabajó, etc. Las personas que están desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes.
- Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el día (ojalá que puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulación, que sería inventar hechos para compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qué hora tenía la entrevista médica, en qué vehículo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese día.
- Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al paciente tres objetos (por ejemplo, lápiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Después de conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.
4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.
- Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia
y la concentración están comprometidas. Para evaluar
este aspecto, se pregunta sobre:
- semejanzas (ej.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una pera?).
- diferencias (ej.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una laguna?).
- sentido de un proverbio (ej.: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!). - Cálculo aritmético y series invertidas. Se le solicita al
paciente efectuar:
- operaciones matemáticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 – 7...).
- inversión de series (ej.: contar desde 20, saltándose de 2 en 2, o desde 100, saltándose 7 números cada vez,... 100, 93, 86, etc.).
- deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revés... o, d, n, etc.). - Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lápiz y se le pide que haga un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o que reproduzca un dibujo que el examinador previamente dibujó, como dos rombos o círculos entrecruzados. La calidad de los dibujos que el paciente efectúa puede servir para seguir la evolución de encefalopatías metabólicas como ocurre en cirróticos descompensados. Al ir mejorando con el tratamiento, sus dibujos también son de más calidad.
5) ESTRUCTURACIÓN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.
La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la estructuración del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios y las psicosis.- Confusión. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar
en forma correcta su situación y presenta desorientación
en el tiempo y en el espacio, es incapaz de reconocer personas y
objetos que le debieran ser familiares, no se concentra y su memoria
falla.
- Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas
incoherentes. Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado
mental en comparación a su estado basal y dificultades para
concentrarse o seguir una conversación. A esto se suma un
pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilógico,
y algún grado de compromiso de conciencia (desde somnoliento
a estar hiperalerta). Puede presentar ilusiones, que sería una interpretación
errónea de estímulos externos reales (por ejemplo,
un ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones,
que sería la percepción de estímulos externos
sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le están
hablando o ve objetos que en la realidad no existen).
Podría ser el caso de un paciente con un síndrome de abstinencia alcohólica, o una persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar agitación.
-
Psicosis. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de su relación con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del pensamiento. La persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo, sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).
6) ESTADO ANÍMICO Y PERSONALIDAD.
A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones
y se aprecia su lenguaje “no hablado” (a través
de sus gestos, su presentación, etc.). Se captan aspectos de
su personalidad, su estado anímico, sus emociones, sentimientos,
forma de reaccionar, etc. A través de este proceso, se puede
plantear, por ejemplo, si el paciente está angustiado o depresivo.
Ejemplos de trastornos del examen mental.
- Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se
va instalando lentamente y va progresivamente deteriorando a la
persona en sus condiciones intelectuales. Su nivel de alerta se
mantiene normal hasta etapas avanzadas. Destaca un compromiso de
la memoria para hechos recientes y la capacidad de retener información
nueva. En cambio, la memoria de hechos remotos se mantiene. El comportamiento
tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas puede
llegar a ser inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le
lenguaje teniendo la persona dificultad para encontrar las palabras
que desea expresar. Puede terminar en una afasia. El ánimo
es bastante plano y puede desarrollar una depresión. Los
procesos mentales se van empobreciendo.
- Delirio. La instalación tiende a ser aguda y la evolución es fluctuante. En las noches el compromiso tiende a ser mayor. El ritmo sueño-vigilia se altera (tendencia a estar despierto en la noche y dormir en el día). El nivel de atención y la capacidad de concentrarse se comprometen. La persona puede estar somnolienta o agitada, y puede alternar a lo largo de las horas. El ánimo también es fluctuante. El pensamiento se altera y la persona impresiona desorientada (confusa), incoherente, pudiendo presentar ilusiones y alucinaciones.
- Depresión. La persona presenta poco interés en cosas que
antes le interesaban, no disfruta de actividades que le eran placenteras
(anhedonia), rehusa actividades sociales, con frecuencia
presenta trastornos del sueño, siente poca energía,
le cuesta levantarse en las mañanas, le cuesta dirigirse
a su trabajo, está pesimista, le cuesta concentrarse y tomar
decisiones, nota que la memoria le falla, está muy sensible,
pudiendo presentar un llanto fácil, siente que su vida tiene
poco sentido, está autorreferente, y en casos graves, puede
concebir ideas suicidas. El apetito tiende a estar disminuido, come
menos, baja de peso, desarrolla más constipación.
- Otros trastornos:
- somnolencia, obnubilación, sopor o coma (compromido cuantitativo de conciencia, que ya fueron descritos).
- trastornos de ansiedad (dentro de los cuales están los trastornos de pánico, las fobias sociales, los trastornos obsesivos – compulsivo, etc.).
-episodios maníacos o hipomaníacos (incluye trastornos bipolares en los que existe alternancia entre estados maníacos y depresivos).
- psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por drogas, etc.).
Examen mental
1.- datos generales:
Nombres y Apellidos___________________________________________________
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Edad:____________________________________________________________
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Fecha y lugar de Nacimiento:_________________________________________________
Estado Civil:____________________________________________________________
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Grado de Instrucción:_______________________________________________________
Numero de Historia Clínica:__________________________________________________
Examinado por:____________________________________________________________
2.- Motivo de Examen:
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3.- Porte, Comportamiento y Actitud:
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4.- Atención, Conciencia y Orientación:
A. Evaluación de la Atención:
a. Contra de tres en tres hasta el treinta.
b. Deletrear la palabra mesa, traquea, guitarra.
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